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【汇报】全区新型农村合作医疗工作汇报材料(向政协)

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新型农村合作医疗工作汇报

 

区政协各位常委:

下面,我就全区新型农村合作医疗工作运行情况作如下汇报:

一、全区新农合工作运行情况

×区新型农村合作医疗(简称新农合)工作从×年开始,先后经历了起步实施、制度完善和规范运行三个阶段。三年多来,在区委、区人大、区政府和区政协的正确领导和监督下,各相关部门紧密配合,区镇新农合管办机构认真工作,农民群众对新农合政策的认知程度逐年提高,满意度不断上升,农民个人医药费用负担逐年下降,新农合资金最大的发挥了效益,新农合工作取得了显著成绩。

一是保持了较高的参合率。为了增强新农合制度的影响力、吸引力,引导和动员农民群众积极参加新农合,区合管办开展了形式多样的宣传发动工作。通过新闻媒体、标语、宣传单进村入户,使新农合的政策家喻户晓;通过典型示范,让参合农民看到了实实在在的好处,激发农民群众的参合热情。区合管办还及时汇总分析参合人员信息,对参合人员进行人群分类,对参合人数较少的重点人群采取有针对性的重点宣传动员。经过几年来持续的宣传动员,新农合制度已经深入人心,参合率连续四年位居全市前列,覆盖人群不断增加。2010年,全区参加新农合人数×人,参合率达到×%

二是制度建设日趋完善。为了规范新农合管理,区政府制定下发了《×区新型农村合作医疗工作实施方案和管理暂行办法》、区政府办公室每年年末都印发下一年度的《新型农村合作医疗补偿调整方案》;全区各定点医疗机构统一使用卫生厅下发的《×新型农村牧区合作医疗基本药物目录》。为加强对定点医疗机构的服务管理,实施了协议管理制度和年终考核制度,区合管每年同定点医疗机构签发协议,年终按照《×区新型农村合作医疗考评细则》严格考核,使这一惠农政策不折不扣的惠及农民群众;严格落实省下发的《×新型农村牧区合作医疗基金财务管理暂行办法》和《×新型农村牧区合作医疗基金会计核算暂行办法》,对基金实行专户储存,封闭运行管理,保障了基金安全。区镇成立了领导机构,设立了经办机构,配备了工作人员,落实了工作经费。区合管办还制定了基金筹集、使用、监督、公示、定点医疗机构管理、转诊、核销等规章制度。

三是参合农民得到了实惠。为了让农民群众能够通过新农合制度得到尽可能多的实惠,切实减轻农民个人医药费用负担,各级政府逐年提高对新农合的补助标准,从制度建立初期人均×元的补助标准提高到了2010年人均×元的补助标准,个人筹资标准达到了每人每年×元。为了切实提高新农合的补偿水平,区政府每年都对分段补偿比例进行调整,由制度实施之初的×个分段调整为现在实行的×个分段,各级定点医疗机构分段补偿比例也进行了不同程度的提高,通过这些政策的落实,全区住院实际平均补偿比例由制度建立初期的×%上升到2009年的×%,以往农民因负担不起就医费用而造成的小病拖、大病扛,因病致贫、因病返贫的现象得到了有效的缓解。截止2009年末全区共筹集资金×万元,支出资金×万元,受益人数共计×万余人次,人均受益×元。其中:为×人次住院参合农民报销医药费用2807万元,为×人次参合农民报销门诊费用205万元,得到×万元以上补偿款的有68人,补偿149.6万元,为×名孕产妇报销住院分娩医药费用15.13万元。

四是监察工作取得阶段性成果。自新农合制度实施以来,区合管办始终把对新农合整个流程的监督作为一项日常工作来抓。三年来,通过不定期的下乡走访农户、深入病房核实患者、查阅病历、每年两次赴市外医院核实费用等形式,也从中发现了一些违规问题,一些工作人员受到处理。×村新农合管理小组长利用代领区外患者报销款之机私自克扣部分补偿金,合管办责其补齐补偿金后×镇政府给予通报并免除其工作职务;区医院新农合核销窗口人员在对出院患者核销时,索要财物,哄骗患者家属能多报销,受到患者家属举报,合管办查实后责成医院给予处理,更换了工作人员;×卫生院出具虚假报销资料套骗新农合基金,经合管办查实后,报卫生行政主管局免除原院长职务,对涉案的其他人员做出了相应处理;×镇患者通过借证骗取新农合资金、×镇肿瘤患者到×伪造假报销手续骗取资金,这些区合管办已追回补偿款;×卫生院大夫开大处方,合管办对医院进行了罚款并进行了全区通报。由此看来,怎样管理好全区×万多人口的“救命钱”,把基金真正用在需要用的病人身上,是新农合基金监管的重中之重,特别是现在不断出现的借证治疗、伪造虚假报销手续等违规现象,更为今后的监管工作提出警示。

二、2010年新农合执行的政策和采取的主要措施

2010年全区出台了更加惠民利民的新农合政策。针对参合农民的患病状况,为扩大参合农民的受益面,2010年出台了六项惠民利民政策。一是取消原有的家庭账户,全面推行门诊统筹和住院统筹相结合的补偿模式;二是将住院统筹分段补偿比例上调5个百分点,住院补偿封顶线由×万元提高到×万元;三是将新增加的特殊病种器官移植术后抗排斥治疗、血管介入术后一年内的抗凝治疗、恶性肿瘤放化疗和原有的尿毒症透析治疗大额门诊纳入大病补偿,不计起付线和分段补偿,统一补偿比为×%;四是慢性病治疗扩大到村级医疗机构治疗,方便慢病患者,扩大受益面。五是为使区外就医患者及时足额领到补偿款,2010年实行“一卡通”返还区外就医补偿款制度,将补偿款直接打入参合农民持有的“×卡”中,减少了中间环节,方便了群众就近领取补偿款。六是正在探讨实施市内定点医疗机构直报制度,已经开通2家医院,其他正在协商中,这种做法既方便参合农民就医,又避免了利用假单据骗取新农合基金。

此外,为确保惠民政策落实到位,区合管办采取了强有力的保障措施。一是年初与各定点医疗机构签订《2010年度×区新型农村合作医疗定点医疗机构服务协议书》,实行更加严密的协议管理,严格履行协议服务行为,建立定点医疗机构资格准出入制度,一经违反,将严肃处理,直至取消定点资格;二是为控制不断增长的医药费用,保障基金使用的合理性,除了不断地深入定点医疗机构稽查外,合管办于610日制定下发了《关于做好新农合基金控制的指导意见》,明确规定了住院标准、分级护理收费标准,实行按病种床日付费和总额预算,下达了各定点医疗机构2010年新农合报销总额数,强化医疗机构内部管理,确保基金年底不出现漏洞。三是区合管办成立稽查室,监察定点医疗机构规范治疗、合理检查、合理用药、合理收费等工作行为,监督经办机构补偿金的发放情况,各项惠民政策的落实情况。

截止5月末,全区共为×人次报销医药费×万元,其中为×人次区内住院患者补偿×万元,为×人次区外患者补偿×万元,为×人次慢性病患者补偿4.6万元,为×人次门诊观察患者补偿×万元,为×人次普通门诊患者补偿14.7万元,为×人次家庭账户患者补偿42万元,有5人达到补偿封顶线×万元。

三、存在的主要问题

(一)由于新农合与城镇医保参合政策存在交叉,新农合要求整户参合,乡镇企业职工也可以参加,而城镇医保将全区中小学生和城镇户口人员(大部分是农转非的乡镇企业职工)纳入参保范围,致使全区×余人进行了重复参保,发生的医药费用重复报销,这样导致了居民的医疗服务需求得到释放,重复参保居民就医人次数大大增加,经统计截止5月末,重复参保人数较多的×村参合人数3495人,就医人数为205人,占5.8%,×村参合5998人,就医人次613人,占10.2%,×村参合1336人,就医人次102人,占7.6%,而其他未重复参保的村就医人数占参合人数的3%。就医人数的大量增加和重复报销,也同时刺激了定点医疗机构对患者增加消费的行为,“凡是能两头报”成为了过度治疗的原由,大处方、多检查、高级别用药、延长住院时间等违规行为随即增加,这给合管办基金监管工作带来了很大的难度,也导致了部分基金的流失。

(二)转诊转院制度实施相对较难,原因有二,一是区内医疗机构技术水平和设备、设施能力建设相对较弱,吸纳患者能力不强;二是由于我区地域距离市区较近,部分参合患者可以很方便的到市里三级医院就医,给新农合转诊转院制度的实行带来了困难。

(三)门诊统筹制度的实施存在一定的难度,原因是门诊统筹刚刚实施,参合农民认识程度存在偏差,农民的期望利益与即得利益构成矛盾,导致门诊统筹基金难以发挥应有的作用;加之村级卫生室诊疗水平较低,难以满足当地参合农民日益增长的诊疗需求。

(四)贫困人口本来生活艰难,更负担不起沉重的医疗费用,甚至有的连前期治疗款都拿不出,新农合的补偿只是很小的一部分,探讨出台更加惠及特困农民的医疗救助政策势在必行。

(五)医疗费用增长过快,一定程度地抵消了新农合的补偿优惠政策,严格控制医疗费用过快增长是现在的主要问题,期待着医改政策和零差价药品配送政策的实施。